Что делать, если страховая компания не согласовывает медицинские услуги по ДМС?

Отвечает заместитель генерального директора РЕСО-Гарантия Игорь Иванов.

Мы не согласны с высказанным в недавних публикациях в СМИ тезисом, что в последнее время страховщики часто не согласовывают клиентам услуги по ДМС, которые прописаны в договоре. В РЕСО-Гарантия по ДМС застраховано более 2,2 млн человек. За последние месяцы (с начала 2023 года) мы не только не уменьшили объём помощи, но и значительно увеличили её. С 1 января по 1 марта 2023 года клиенты компании более 515 тысяч раз воспользовались различными медицинскими услугами по ДМС. Это на 8% больше, чем за аналогичный период 2022 года. Притом, что количество застрахованных не выросло, и эпидситуация, в отличие от начала прошлого года, спокойная.

Что касается отдельных жалоб на отказы в согласовании тех или иных медицинских услуг, то это, как правило, связано с попытками необоснованных обращений со стороны застрахованных. Многие сотрудники, застрахованные по коллективному ДМС, опасаются непродления работодателем договора на следующий год или увольнения и стараются пролечиться «впрок». Некоторые застрахованные не понимают, что все услуги, включённые в программу, предоставляются не по запросу, а по медицинским показаниям. Установить наличие этих показаний должен специалист на первичном приёме.

В случае, если у застрахованного есть вопросы по объёму покрытия страховой программы или качеству предоставляемых услуг, он всегда может обратиться в компанию. У корпоративных клиентов в компании есть собственный куратор, который решает все вопросы по обслуживанию договора, у клиентов-физических лиц — свой страховой агент, который сопровождает застрахованного в течение всего срока действия полиса. Это в прямом смысле слова «свой человек» в страховой компании, который представляет интересы клиента. Так что первый шаг должен быть именно к своему куратору/агенту. Также клиент может обратиться через форму обратной связи на сайте или в мобильном приложении. Наша Служба качества работает со всеми обращениями и на каждое даёт квалифицированный ответ по существу. Если была ошибка в урегулировании страхового случая, ситуация обязательно будет оперативно исправлена. Как правило, большинство проблемных ситуаций разрешается на этой стадии. В противном случае у клиента всегда остаётся право обратиться со своим кейсом в вышестоящие инстанции — к регулятору (ЦБ) или финомбудсмену.