ОМС: как получить, что можно лечить, чем отличается от ДМС, можно ли лечить зубы бесплатно

Полис ОМС — что это такое

История и экономика полисов

Маленький исторический факт: бесплатная медицина с централизованным распределением денег — зло. Если все люди в стране получают медицинскую помощь бесплатно и при этом деньги в больницы поступают по «плану сверху» — возникает дисбаланс, при котором одни больницы получают больше денег и развиваются, другие же получают очень маленькое финансирование и перестают оказывать адекватную помощь. Во времена СССР всё примерно так и выглядело, поэтому людям с болезнями приходилось ехать из маленьких городов в большие (иногда — в другую область), чтобы получить адекватное лечение.

Решение проблемы: больница должна получать деньги за услуги, которые она оказывает. Но это ведёт к новой проблеме: медицинскую помощь получают только те, у кого есть деньги (сейчас эта проблема остро стоит в США). Россия пошла другим путём: в стране ввели обязательное медицинское страхование, по которому любой житель страны может получить бесплатную медицинскую помощь, если у него есть страховой полис — а полисы раздают всем гражданам. При этом больница всё ещё получает деньги за то, что оказывает свои услуги, — эти деньги ей платит Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС), с которым сотрудничают крупные страховые компании. А страховые, в свою очередь, получают деньги от государства, точнее — со сборов, которые платят работодатели за работников.

Юридическая сторона

Поскольку ОМС — это федеральная программа, то и прописана она в федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании». Но это не всё — есть ещё региональные программы, которые могут расширять федеральную программу. Ниже мы предоставим список медицинских услуг, которые можно получить с помощью бумажных или электронных полисов по базовой программе, но если нужной вам процедуры среди обязательных медицинских нет — поищите её в региональных постановлениях, обычно их можно найти на сайте администрации региона. К примеру: постановление правительства Москвы о предоставлении льготных лекарств населению.

Виды полисов

Полисы бывают бумажными, электронными и на карточках. Как выглядит бумажный полис:

Как выглядит полис на карточке:

Государство старается вывести из оборота бумажные полисы и заменить их электронными, потому что это более удобно. Но до конца 2025 года работает переходный период: ещё не все больницы перешли на электронный документооборот, поэтому могут просить предоставить бумажную версию. Сейчас оформить полис проще всего через интернет, поэтому стоит сделать так:

1. Оформить электронный полис.

2. Заказать карточку.

3. Распечатать выписку.

Главное в выписке — это штрих-код, который находится выше блока «Информация о застрахованном лице». По этому коду больница сможет подать данные в страховую — и, как следствие, оказать вам комплекс бесплатных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Как меняются полисы ОМС в 2023 — полис ОМС нового образца

В 2023 году карточка полиса претерпела небольшой редизайн, иллюстрация выше — как раз результат этого редизайна. На объём оказания услуг это никак не повлияло, обязательную замену полиса не вводили — поэтому редизайн фактически ни на что не повлиял. Но в 2022–2023 годах произошли и более интересные изменения:

1. С осени 2022 года вы можете обратиться за помощью вовсе без полиса. Заработала единая государственная база полисов ОМС — теперь все ваши данные хранятся в базе, к которой больница имеет доступ. Всё, что вам нужно для получения помощи, — оформить полис в электронном виде (чтобы данные занесли в базу) и обратиться в больницу с паспортом. Ваш полис найдут по паспортным данным.

2. С 2023 года новорождённым проводят выдачу полисов автоматически. Раньше на новорождённого распространялся полис ОМС матери, этот своеобразный временный полис действовал 30 дней, после чего нужно было оформлять отдельный постоянный. Сейчас же процедуру выдачи цифровых полисов новорождённым сделали автоматической — вам нужно воспользоваться порталом Госуслуг, чтобы получить номер, и всё.

Каких-то глобальных изменений в полисах, медицинских и электронных услугах в 2023 году не планируется.

Кто имеет право получить полис ОМС

Любой гражданин РФ может бесплатно и незамедлительно получить постоянный полис в рамках программы ОМС, страховка — бессрочная. Немного сложнее ситуация с иностранцами: если у иностранца есть легальная причина для проживания в РФ (ВНЖ, рабочая виза, статус беженца), то он может получить срочный полис — этот полис будет действовать либо до конца года, либо до конца срока легального пребывания (что наступит раньше, то и будет датой). Если полис закончился — надо оформлять новый, если есть легальные причины пребывания.

Какое лечение можно получить без полиса

Даже если у вас нет полиса или вы не являетесь гражданином России, есть ряд медицинских услуг, которые вы можете получить бесплатно. Это:

• Оказание первой помощи, стабилизация.
• Помощь с родами.
• Лечение новорождённых.

Но нужно отметить, что помощь с родами — это тоже первая неотложная помощь, поэтому с ней проблем не возникает, а вот с лечением новорождённых могут возникнуть проблемы, если болезнь/состояние возникли через некоторое время после родов. Если нет других вариантов — можно попытаться воспользоваться такой помощью, но лучше всё же оформить ДМС или обратиться в платную клинику.

Лечение по ОМС — что бесплатно, а что нет

Согласно федеральному законодательству, владельцы полисов имеют право на срочную медпомощь (включая транспортировку, но не вертолётом) и профилактику, диагностику, лечение ряда болезней по категориям:

Отдельно прописана помощь при беременности, родах и абортах, плюс к этому роженица получает уход в послеродовой период, а новорождённые получают лечение многих состояний, возникающих в период сразу после родов.

Отметим, что приведённый выше список болезней — неполный, мы привели его для примера. На практике фонды обязательного страхования и больницы в первую очередь ориентируются на то, насколько сложно оказать медицинскую услугу. Если для получения бесплатной помощи нужно привлекать очень редких специалистов и дорогостоящее оборудование, которого нет в регионе — получить лечение будет сложно.

Можно ли по ОМС проходить бесплатные обследования, если ничем не болен

Можно. Выше мы отмечали, что медицинскую помощь предоставляют как для лечения, так и для профилактики болезней. Диагностика болезней на ранней стадии и профилактические обследования в общем называются диспансеризацией, и она среди бесплатных услуг есть, хотя обычно и регулируется местным законодательством. Конкретные правила по бесплатной диспансеризации вы можете найти на сайте территориального подразделения ОМС, но в целом правила такие:

• Лицам до 40 лет диспансеризацию проводят раз в три года.
• Лицам 40 и более лет диспансеризацию проводят ежегодно.

Нередко людям, перенёсшим ковид, предлагают углублённую диспансеризацию после перенесённого заболевания. Но тут есть преграда — быстро получить обследование можно только в том случае, если вы во время болезни вызывали врача и этот врач сделал мазок, то есть достоверно подтвердил наличие болезни (результаты тестов уже после болезни не учитываются). Вы можете получить углублённое обследование после ковида и в том случае, если мазок во время болезни не брали, но нужно будет писать заявление на имя директора больницы и ждать одобрения. Заявление пишется в свободной форме, нужно указать свои данные (включая номер ОМС) и любое подтверждение того, что вы переболели.

Лекарства по ОМС — что и когда можно получить бесплатно

Льготную выдачу лекарств по ОМС регулирует местное законодательство. Обычно лекарства выдают льготникам и людям со сложными заболеваниями. Вам могут как полностью бесплатно выдать лекарство, так и продать его со скидкой в 50%. Практически все льготные лекарства, которые могут выдать, должны входить в список жизненно важных лекарств. Перечень заболеваний уточняйте в больнице или на сайте местной администрации. К примеру, вся информация по льготным лекарствам для москвичей собрана здесь, если в первом блоке нажмёте на «заболеваниями или состояниями» — откроется выпадающий список, в котором эти заболевания перечислены.

Как получить полис ОМС

Есть масса вариантов: можно оформить полис как вживую, так и онлайн. Сначала расскажем, как оформить полис вживую, затем — покажем, как заказать его онлайн.

Если хотите оформить бумажный полис лично, это можно сделать в МФЦ или филиале страховой компании, где и выдают бумажные носители. Выбрали МФЦ? Просто придите в центр с паспортом и номером СНИЛС, вам дадут заявление, которое нужно будет заполнить и подписать. Хотите обратиться в страховую? Сначала нужно выбрать страховую из списка возможных:

• Ингосстрах;
• Капитал МС;
• МАКС-М;
• Медстрах;
• ИНКО-Мед;
• РЕСО-Мед;
• СОГАЗ-Мед.

Ищите ближайший офис, приходите с паспортом и СНИЛС. Программы обязательной страховки у всех страховых одинаковые, разница — только в качестве обслуживания у поликлиники и больницы, которые сотрудничают со страховой. Раньше нужно было возиться с временным свидетельством (постоянные выдавали через месяц), сейчас в течение суток (а иногда сразу) выдают сертификат или карточку единого образца с номером полиса на ней. К слову, для переоформления полиса у другой страховой нужно проходить эту же процедуру.

Как получить полис ОМС онлайн

Чтобы получить полис онлайн, вам нужно заполнить эту форму.

В самой форме нет ничего сложного — нужно указать СНИЛС, регион, форму полиса и страховую компанию.

Потерял полис ОМС — замена или восстановление

Если вы потеряли полис — просто пройдите процедуру получения, описанную выше. Если по каким-то причинам вы хотите именно старый полис — обратитесь в страховую компанию, в которой полис был оформлен, они дадут дубликат. Но разницы между старым и новым полисом нет никакой, поэтому проще оформить новый через Госуслуги или МФЦ.

Проверка действительности полиса ОМС

Проверить действительность полиса можно на любом региональном сайте фонда ОМС, например — вот здесь.

Вам нужно выбрать тип полиса, затем указать серию и номер (для старых бумажных полисов) или просто номер (для новых полисов на карточке). Сайт выдаст всю информацию по полису.

Отстаивание своих прав при оказании услуг по ОМС

Вы можете столкнуться с тем, что врач отказывает вам в помощи по ОМС, ссылаясь на что-нибудь: болезнь не входит в список, нет аппаратуры, ретроградный Меркурий в созвездии Тельца или ещё что-нибудь. В этом случае защищать свои права придётся самостоятельно.

В первую очередь нужно попросить врача зафиксировать письменный обоснованный отказ от предоставления услуги — так у вас на руках появятся документы, с которыми можно будет работать. Если врач отказывается писать отказ — обращайтесь к главврачу. Затем нужно позвонить в страховую, в которой вы обслуживаетесь. Если не знаете, в какой страховой зарегистрирован ваш полис — воспользуйтесь сервисом проверки подлинности полиса выше. Номер страховой можно узнать в поисковике или через сайт регионального фонда ОМС — в Москве, например, вся информация о контактных данных собрана на этой странице. Объясните ситуацию и действуйте по указаниям агента страховой. Иногда случается так, что врач действительно не может предоставить лечение — в этом случае вам разъяснят ваши права и попробуют найти выход из ситуации. Если же отказ незаконен — вам расскажут, как защитить свои права.

Зачем нужно ДМС — отличия от ОМС

Первое отличие — ДМС (добровольное медицинское страхование) обычно покрывает то, что не покрывает ОМС. Чаще всего речь идёт о «необязательной» стоматологии, хирургии, редких заболеваниях с дорогостоящим лечением и экстренной транспортировкой больных (в том числе — медицинским вертолётом). Второе отличие — это удобство. Обычно ДМС подразумевает лечение в платных больницах, в которых и палаты получше, и очереди поменьше (или вообще отсутствуют).

FAQ

У страховой компании отозвана лицензия — что делать?

Шансов на то, что у страховой, в которой вы обслуживаетесь по ОМС, отзовут лицензию, примерно 0 — к обслуживанию этих полисов допускают только самые крупные компании на рынке. Но даже если это произойдёт — вы просто оформите новый бесплатный полис у другой страховой, и всё.

Получил полис ОМС в одном городе, а затем переехал в другой

Вам нужно заново пройти процедуру получения ОМС, поскольку в полисе указано ваше место жительства, и от него зависит список больниц, в которые вас могут положить при необходимости.

Нужно ли менять ОМС при смене фамилии

Да. Нужно менять полис при смене фамилии или паспортных данных, сделать это нужно в течение 30 дней (хотя штрафов за просрочку не предусмотрено). Если не поменяете полис — могут отказать в обслуживании.

Как оформить ОМС новорождённому?

С 2023 года его оформляют автоматически при рождении — делать ничего не нужно.

Можно ли лечить зубы по ОМС?

Да, хотя лечат не все заболевания. Конкретный список зависит от стоматологии, в которую вы обращаетесь, для примера — список болезней, входящих и не входящих в ОМС у стоматологии МЕДИУС С.

Можно ли получить психологическую помощь по ОМС?

Да. Несмотря на то, что психологическая помощь напрямую в законодательстве по ОМС не прописана, поликлиника вряд ли вам откажет. Позвоните в страховую и узнайте, где можно получить бесплатную психологическую помощь по вашему месту жительства.

Входит ли лечение от ковида в ОМС?

Да, входит и лечение, и углублённая диспансеризация после того, как вы переболели. Детали диспансеризации мы приводили выше, если вкратце — её можно получить, либо если у вас мазком диагностировали ковид во время болезни, либо если вы напишете заявление на имя руководителя больницы.

Вывод

• ОМС — это обязательное бесплатное медицинское страхование, которое вы получаете от государства.
• По ОМС можно лечить все болезни, для лечения которых не требуется высокотехнологичное оборудование, и множество болезней, для которых это оборудование требуется.
• По ОМС также можно обращаться к психологам и стоматологам.
• Региональные расширения ОМС могут позволить вам получать льготные лекарства из списка жизненно важных.
• ОМС можно оформить в МФЦ, страховой компании или через Госуслуги.
• Если ваши права по ОМС не соблюдают — смело звоните в страховую, в которой оформляли полис, и разбирайтесь. Вы платите деньги за ОМС из своих налогов и сборов, поэтому имеете полное право на медицинское обслуживание.