Здравствуйте! Благодарим за ваш отзыв. Просим учесть, что из-за давности описанных случаев (2023 и 2024 год) и отсутствия конкретных деталей, мы смогли провести лишь выборочную проверку ситуации.

Напоминаем, что по договору страховым случаем считается обращение по поводу острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы (например, ожога, отморожения и др.) или отравления. Обострение хронического заболевания подразумевает внезапное начало и выраженные симптомы, которые могут отличаться в зависимости от конкретного заболевания. Также в рамках программ есть исключения — например, услуги, связанные с заболеваниями-исключениями, не входят в страховое покрытие.

Если у застрахованного выявлено заболевание, которое входит в список исключений, то обслуживание по этому заболеванию может быть сокращено или в услуге отказано, если нельзя исключить связь между жалобами и указанным диагнозом. В таком случае, поскольку услуги по данному диагнозу и его последствиям не предусмотрены договором, мы будем вынуждены отказать в согласовании. В рассматриваемом случае было выявлено такое заболевание.

Что касается вашего запроса на согласование массажа: мы ранее, в ответ на запрос пояснили, что услуга не может быть одобрена, так как запрошенные процедуры не включены в вашу программу ДМС из-за того, что диагноз, поставленный врачом, входит в список заболеваний-исключений, по которым услуги не покрываются.

Также обращаем ваше внимание, что для определения страхового случая, а также для установления наличия заболеваний, входящих в исключения, необходимо предоставить медицинскую документацию — протокол осмотра, включающий полный диагноз и назначения. При этом, если медицинские показания не соблюдены (услуги назначены сверх требуемого значимого объема) в их согласовании и оплате по ДМС будет отказано

Что касается индивидуальных занятий ЛФК: они не были согласованы, так как по медицинским документам не было медицинских показаний для их проведения. Без соответствующих показаний услуги не могут быть покрыты программой ДМС. В то же время, групповая лечебная физкультура была одобрена.