Здравствуйте! В свою очередь я неоднократно разъяснял вам, что страховой случай "перелом головки плеча (перелом Хилл-Сакса)" - это действительность, произошедшая со мной 18.04.2025, и являющийся именно страховым случаем согласно договору. Перекручивание фактов - ваша позиция. Но я все-же прокомментирую.
1. Вывих плеча является повторным и рецидивирующим, верно.
2. Установленные дополнительные повреждения находятся в прямой связи с вывихом плеча, который страховым случаем не является, верно.
3. Перелом головки плеча (Хилл-Сакса) в моем случае не возник самостоятельно, а произошел вследствие вывиха, верно.
4. "Этот случай - и вывих, и перелом" соответствует действительности, что подтверждается заключением врача! Зачем вы врёте, что такой диагноз не устанавливался?
Вы ссылаетесь на то, что:
- не ставился "самостоятельный" диагноз "перелом головки плеча"
- не устанавливался диагноз острого костно-травматического повреждения плечевой кости, включая соответствующий код МКБ-10
Эти два пункта причин, по которым вы опровергаете суть травмы от 18.05.2025 , а именно то, что случился и вывих, и перелом Хилл-Сакса, абсолютно неприемлемы:

1. диагноз не был "самостоятельным" так как травма была множественная (диагноз, установленный врачом: Привычный вывих правого плечевого сустава. Теносиновит длинной головки 2х главой мышцы плеча. Субакромиальный импиджмент синдром. Перелом Хилл-Сакса. Повреждение суставной губы (мягкотканный Банкарт). Посттравматический артроз правого плечевого сустава 1ст. M19.0 - Первичный артроз других суставов. М75.8 – Другие поражения плеча). То, что травма множественная и не был установлен "самостоятельный" диагноз не исключает его наличие и это не повод нарушать условия договора. Почему этот диагноз должен быть "самостоятельным"? Условиями договора этого не предусмотрено.
2. коды МКБ-10 предназначены для статистического учета и систематизации медицинской информации, но не являются определяющим фактором для установления страхового случая.
   Согласно Таблице выплат (Приложение №3 к договору):
   Статья 69 (c) предусматривает выплату при «переломе плеча (головки)». В статье отсутствуют какие-либо отсылки к обязательному использованию кодов МКБ-10. Критерием является характер повреждения, а не его кодировка.
   То, что в диагнозе не указан код по МКБ, но указан "Перелом Хилл-Сакса" не является основанием для признания случая нестраховым.
   5. Снова передергиваете и вырываете из контекста. Вывих в принципе может повлечь за собой перелом, а может не повлечь. Это имелось ввиду. Данный случай - это вывих и последующий за ним перелом. Что не так?
   6. Касательно давности перелома Хилл-Сакса. Что значит "имеющаяся документация не содержит указаний на возникновение перелома Хилл-Сакса исключительно в следствие рассматриваемого события"?
   Это неправда!

Вами полностью проигнорированы данные МРТ, однозначно свидетельствующие об остром травматическом характере перелома: «отек костного мозга в зоне деформации», «выраженно увеличено количество жидкости в полости сустава (гемартроз)». Эти диагностические признаки являются бесспорным доказательством свежести травмы (сроки между травмой 18.04.2025 и МРТ 22.04.2025 минимальны) и не характерны для хронического, многолетнего процесса.
Вами проигнорировано прямое заключение лечащего врача-травматолога, который однозначно установил, что данный перелом Хилл-Сакса возник в результате травмы от 18.04.2025 и находится с ней в прямой причинно-следственной связи.

И какова же причина того, что данный случай не является страховым?

Согласно вашему ответу на мою Досудебную претензию вы отказываете в выплате аргументируя тем, что случай 18.04.25 не является страховым, потому, что:
- диагноз и код МКБ не установлены
- перелом Хилл-Сакса является осложнением рецидива вывиха плеча, при рецидивах которого возмещение не предусмотрено

А теперь смотрим в Таблицу, статья 69 (c) Повреждения области плечевого сустава (суставной впадины лопатки, головки плечевой кости, анатомической, хирургической шейки, бугорков, суставной сумки):
а) разрыв сухожилий, капсулы сустава, отрывы костных фрагментов, в том числе отрыв (перелом) большого бугорка,
перелом суставной впадины лопатки, вывих плеча
b) перелом двух костей, перелом лопатки и вывих плеча
с) перелом плеча (головки, анатомической, хирургической шейки), переломо-вывих плеча

Где в данной статье Таблицы хоть слово про диагноз и код МКБ? Речь идет вообще о характере повреждений! Где отсылки на обязательное условие, что перелом плеча (головки) должен быть каким-то определенным?
Диагноз "Перелом Хилл-Сакса (головки плеча) установлен врачом, есть данные о том, что перелом случился 18.04.25.

Но вы отказываете! Где справедливость? При этом нагло приплетаете ст. 73.1. (d) Страховая выплата при привычном вывихе плеча производится в том случае, если он наступил после первичного вывиха, происшедшего в период действия договора страхования. При рецидивах привычного вывиха плеча страховая выплата не производится.

Только где в 73.1. (d) указано, что если вывих - привычный и рецидив, то и он нестраховой, и новые повреждения - нестраховой случай?

Снова подменяете понятия! Если бы 18.04.25 был просто вывих (рецидив) без перелома Хилл-Сакса и я обратился бы к вам с просьбой считать рецидив вывиха плеча страховым случаем и осуществить выплату, ваш отказ был бы правомерным. Ведь данная статья касается именно вывиха. И рецидив вывиха - это повторный вывих плеча, но никак не новые повреждения, осложнения.

Но я то обращаюсь с "переломом головки плеча" и неважно, что он произошел вслед за рецидивом вывиха, ведь данное условие договором не предусмотрено! И неважно, что в травмпункте был установлен только вывих (там МРТ не делали)! Важно то, что спустя 4 дня врач по результатам МРТ диагностирует Прелом плеча (головки) и устанавливает связь именно с 18.04.25 (признаки свежего и острого перелома).

Более того, наличие в анамнезе привычного вывиха не отменяет и не исключает возможности получения новой травмы в виде перелома (а травма новая и свежая и никак не следствие старых повреждений, а именно последнего). Правовая позиция Верховного Суда РФ гласит, что наличие предрасположенности к заболеванию не исключает страхового случая, если именно несчастный случай стал непосредственной причиной новых повреждений.